El torniquete en el contexto civil ( curso de Soporte Vital Sanitario/ primer interviniente)

Extracto del curso impartido en RS2adventure de Soporte Vital Sanitario/ primer interviniente)

Uso del torniquete por parte de los SEM en el contexto civil

Ha existido una tendencia hacia la liberalización del uso del torniquete en los sistemas SEM civiles, aunque no sin controversia. En la actualidad, la mayor parte de los sistemas SEM todavía utiliza el torniquete como último recurso, bajo protocolos que recomiendan la compresión directa, el vendaje compresivo, la aplicación de puntos de presión, la elevación y la aplicación de frío como medidas principales de tratamiento de las hemorragias graves en las extremidades. De estas medidas, solamente la compresión directa se puede recomendar en función de la evidencia existente. La declaración de consenso más reciente de la National Association for EMS Physicians relativa al cuidado de las heridas en las situaciones de retraso o prolongación del traslado de la víctima recomienda el uso de torniquete solamente en casos de amputación.

A pesar de la amplia experiencia con los torniquetes que hay en los servicios médicos militares estadounidenses y de otros países, los sistemas docentes más recientes de los SEM civiles no han aceptado de manera plena este instrumento que puede salvar las vidas de las víctimas. Así, muchos sistemas SEM no permiten que sus tripulaciones lleven torniquetes consigo. Por desgracia, este hecho puede obligar a la improvisación de un torniquete en circunstancias en las que es necesario su uso. Los torniquetes improvisados tienen una menor posibilidad de ser efi caces y también se acompañan de una incidencia mayor de complicaciones neurovasculares.

La experiencia positiva con los torniquetes en el campo de batalla es un dato prometedor en lo relativo a la asistencia traumatológica que prestan los SEM civiles: los protocolos militares modernos relativos al uso de los torniquetes se pueden incorporar con facilidad en los sistemas de SEM civiles.

Fisiología, complicaciones y uso seguro de los torniquetes

Fisiología

Los torniquetes arteriales actúan a través de la compresión del músculo y de otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca un colapso de la luz de dichas arterias con interrupción del flujo distalmente al torniquete. La tensión o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima la arteria depende del tamaño de la extremidad y de la anchura del propio torniquete. En general, cuanto mayor es las circunferencia de una extremidad, mayor es la tensión que es necesario aplicar18. Característicamente, para una tensión dada, los torniquetes más anchos son más efi caces para interrumpir el flujo sanguíneo arterial, en comparación con los torniquetes estrechos19.

 

Complicaciones

El torniquete es un método bien aceptado para la cirugía «sin sangre» de las extremidades, aunque se ha asociado a complicaciones locales y sistémicas (tabla 1). El uso quirúrgico temprano de los torniquetes dio lugar al reconocimiento de que el diseño inadecuado del torniquete o su aplicación excesivamente prolongada (más de 1,5-2 h) podía causar lesiones musculares, nerviosas y vasculares, con un síndrome denominado parálisis del torniquete. Además, también es conocida la lesión isquémica irreversible del miembro en los casos en los que el torniquete se mantiene colocado durante más de 6 horas; en estas circunstancias se recomendó inicialmente la amputación del miembro por encima del nivel del torniquete, en lo que todavía constituye un principio quirúrgico básico2.

. Posibles complicaciones por el uso de torniquete

 

El tiempo de aplicación del torniquete (es decir, el tiempo total durante el que se puede interrumpir con seguridad el flujo sanguíneo arterial distalmente al torniquete) es un aspecto controvertido. La evidencia obtenida en estudios realizados con animales de experimentación demuestra que el uso de un torniquete durante tan sólo unos pocos minutos induce alteraciones en la fisiología muscular y nerviosa, así como también efectos sistémicos. En estos estudios se demostró que al cabo de 1 h no había evidencia de lesión muscular, mientras que al cabo de 2 h de isquemia se produjo una elevación de las concentraciones de ácido láctico y de creatina fosfocinasa, lo que sugiere la presencia de lesión muscular.

La mayor parte de las directrices quirúrgicas y la mayoría de los resultados obtenidos en estudios de tipo clínico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior a los 60-90 min con el objetivo de que el uso de este método sea seguro. Un límite alto del tiempo de torniquete que se puede considerar como una «guía útil» es el de 2 h20. Los pacientes de edad avanzada, con enfermedades vasculares y con lesiones traumáticas muestran un riesgo mayor de complicaciones, incluyendo las lesiones nerviosas y musculares. Se han observado lesiones nerviosas al cabo de tan sólo 30 min de tiempo de torniquete. El músculo, especialmente el que queda directamente por debajo del torniquete, muestra lesiones al cabo de 1 h, aunque la mionecrosis real parece tener lugar solamente a partir de las 3 h22. El denominado síndrome postorniquete (debilidad, parestesias, palidez y rigidez) es frecuente, aunque suele desaparecer al cabo de aproximadamente 3 semanas23.

La experiencia militar reciente apoya la seguridad de estos tiempos de torniquete breves en los pacientes atendidos en el contexto prehospitalario9-11. Chambers et al consiguieron el rescate del miembro en 11 de 14 (79%) pacientes con lesiones arteriales, a pesar de un tiempo de torniquete total promedio de 2 h24.

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